contoh surat keterangan bersih diri
SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI
Nomor: ................................................
Yang bertanda
tangan di bawah ini Kepala Kampung .................................Kecamatan ................................. Kabupaten ..................................., menerangkan dengan sebenarnya
bahwa:
Nama Orangtua/Ayah
Tempat Tanggal Lahir
Warga Negara
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
Nama
Orangtua/Ibu
Tempat
Tanggal Lahir
Warga
Negara
Jenis
Kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
bahwa nama
tersebutdi atas adalah benar-benar orangtua/wali dari:
Nama
Tempat
Tanggal Lahir
Warga
Negara
Jenis
Kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
Nama tersebut di
atas adalah benar warga Kampung Lebak Paniangan sesuai dengan data yang ada di
Kampung Lebak Paniangan menunjukkan orang tersebut
bahwa:
1.
Langsung maupun tidak langsung tidak
terlibat G 30 S PKI atau Partai Terlarang.
2.
Tidak pernah tersangkut dengan urusan
kepolisian karena tindak Pidana/Kriminal maupun kejahatan lainnya.
3. Tidak terlibat dalam gerakan menentang
Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945 serta pemerintah Republik Indonesia
Demikian Surat
Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan
agar dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.
DIKELUARKAN
DI :
PADA
TANGGAL :
MENGETAHUI:
CAMAT ............................. KEPALA
KAMPUNG .................................
...................................... ...............................................
KOMANDAN KORAMIL ...................... KAPOLSEK
.......................................
.................................. .............................................