contoh surat keterangan kehilangan
SURAT KETERANGAN KEHILANGAN
Nomor : ..........................................
Yang
bertanda tangan di bawah ini Kepala Kampung .................. Kecamatan .....................Kabupaten .................. dengan ini menerangkan sebenarnya bahwa :
Nama
:
Tempat Tgl. Lahir :
Agama
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Adalah
benar ................... milik saudara seperti
tersebut diatas telah hilang dalam perjalanan dari ........................ menuju .......................... (diketahui hilang) pada :
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Demikian
Surat Keterangan Kehilangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
..............................................
Kepala Kampung .............................
...........................................